I.   Skóra - charakterystyka

Skóra jest narządem, tak jak nerki, wątroba, czy płuca. Zbudowana jest z naskórka, tkanki podskórnej i skóry właściwej, w jej skład wchodzą również przydatki: gruczoły łojowe, potowe, włosy i paznokcie. Pełni następujące funkcje:

§  ochronną - zabezpiecza w mechaniczny sposób inne organy leżące wewnątrz ciała

§  metaboliczną  - udział w metabolizmie witaminy D

§  immunologiczną - pierwszy kontakt z alergenami (komórki Langerhansa)

§  nerwową - receptory czucia bólu, ciepła i zimna, dotyku

§  termoregulacji

§  ochrony przed promieniowaniem UV - obecność melaniny produkowanej przez melanocyty

§  utrzymania równowagi wodno - elektrolitowej

Na powierzchni naskórka obecny jest płaszcz hydrolipidowy i naturalny czynnik nawilżający. Płaszcz hydrolipidowy jest mieszaniną lipidów wydzielanych przez gruczoły łojowe, potowe i komórki naskórka. Jest on odpowiedzialny za prawidłowe nawilżenie skóry, a co za tym idzie, za zachowanie podstawowych ochronnych funkcji skóry. Chroni przed przenikaniem wody i substancji hydrofilowych w głąb naskórka, ogranicza przeznaskórkową utratę wody, przyczyniając się do zachowania jędrności, elastyczności i miękkości skóry. Naturalny czynnik nawilżający jest wytworem złuszczających się komórek naskórka. W jego skład wchodzą: aminokwasy, kwas piroglutaminowy i jego sól sodowa, mocznik, amoniak, kwas moczowy, glikozamina, kreatynina, jony, sole kwasu mlekowego, cytrynowego i mrówkowego. Naskórek, płaszcz hydrolipidowy i naturalny czynnik nawilżający tworzą barierę skórno - naskórkową. Zaburzenia tej bariery są przyczyną nadmiernej suchości skóry i wielu chorób, w tym atopowego zapalenia skóry.

Skóra noworodka

Noworodek urodzony o czasie ma wykształcone wszystkie elementy skóry, ale jej warstwy są niedojrzałe aż do 3 r.ż. Naskórek jest 5 razy cieńszy niż u osoby dorosłej. Jego komórki ,zwłaszcza w zewnętrznej warstwie, leżą luźno a przestrzenie między nimi są większe niż w skórze dorosłej. Jest to przyczyną nadmiernej utraty wody, jak i możliwości przedostawania się do naskórka i skóry właściwej substancji stosowanych do pielęgnacji i leczenia zewnętrznego (kosmetyki, leki).

Skóra właściwa noworodków i niemowląt jest cieńsza. Naczynia krwionośne leżą tuż pod naskórkiem, ich światło jest szersze niż w dojrzałej skórze. Wynikiem tego jest czerwone zabarwienie skóry noworodków i większe ucieplenie. Z powodu takiej budowy zaleca się, aby kosmetyki i środki pielęgnacyjne przeznaczone dla dzieci zawierały jak najmniejszą ilość związków chemicznych. Dotyczy to zwłaszcza produktów od 1. dnia życia.

W pierwszych tygodniach życia może rozwinąć się dziecięce łojotokowe zapalenie skóry. Przyczyną powstawania zmian skórnych jest wpływ hormonów matki. Zmiany skórne najczęściej pojawiają się w obrębie owłosionej skóry głowy (ciemieniucha) i brwi, na bokach policzków i w okolicy za małżowinami usznymi, na dekolcie, w zgięciach łokciowych, kolanowych, na szyi i w obrębie dołów pachowych. Najmniej zmian występuje na plecach i w okolicy

podpieluszkowej. Mają one wygląd rumieniowych plam pokrytych żółtawą łuską. U niektórych dzieci łojotokowe zapalenie skóry przybiera formę wyprysku.

Nasilanie się zmian chorobowych jest prowokowane zbyt intensywną pielęgnacją i stosowaniem preparatów pielęgnacyjnych w postaci parafiny czy wazeliny. U większości niemowląt zmiana sposobu pielęgnacji i odstawienie tłustych preparatów powoduje złagodzenie lub ustąpienie objawów.

Pielęgnacja skóry dziecka do 3. roku życia

Kąpiel zdrowego dziecka powinna odbywać się w temperaturze maksymalnie 37°C i trwać ok. 5 min., kąpiel dłuższa powoduje zniszczenie płaszcza hydrolipidowego. Do mycia skóry należy stosować mydła lub syndety, czyli „mydła bez mydła”. Zdrowa skóra nie wymaga stosowania do każdej kąpieli emulsji, wystarczy jej użyć raz na 2, 3 kąpiele. Większość dzieci z klimatu umiarkowanego ma objawy suchej skóry w postaci złuszczającego się naskórka, zaczerwienienia i świądu szczególnie w okresie jesienno - zimowym (okres grzewczy) i wtedy zalecane są emulsje do kąpieli. Stosując emulsje nie powinno się używać jednocześnie środków myjących. Zbyt intensywne natłuszczanie może doprowadzić do wspominanego już  łojotokowego zapalenia skóry. Szampony do włosów zalecane są od 2 r.ż., ich pH powinno być zgodne z pH łez ( 7,3- 7,7). U dzieci z dużą ilością włosów można stosować szampon jeszcze przed 2 r.ż. Po kąpieli skórę należy wysuszyć miękkim ręcznikiem. W przypadku wystąpienia nadmiernej suchości skóry niezbędne jest stosowanie emolientów.

II.                  Emolienty – charakterystyka, rola w pielęgnacji.

W prawidłowej pielęgnacji skóry nadmiernie suchej i podrażnionej bardzo ważne jest stosowanie preparatów, które głęboko wnikają w skórę. Substancje działające tylko na powierzchni skóry mogą nie być wystarczające.

Emolient to każdy preparat, który nawilża i natłuszcza skórę. Pod tą nazwą produkowane są maści, kremy, balsamy, emulsje i roztwory. Emolienty są to zwykle preparaty dostępne, w odróżnieniu od preparatów drogeryjnych, wyłącznie w aptece. W emolientach zawarte są:

§  substancje mające działanie okluzyjne - pokrywają powierzchnię naskórka warstwą, która zapobiega parowaniu wody z głębszych warstw. Takie działanie wykazuje przede wszystkim wazelina, w mniejszym stopniu parafina, woski zwierzęce (głównie lanolina) i woski roślinne.

§  humektanty - preparaty o właściwościach higroskopijnych - chłoną wodę z otoczenia i z głębszych warstw naskórka. Głównym przedstawicielem humektantów jest glicerol i mocznik. Do tej grupy zalicza się również kwas hialuronowy, aminokwasy, mleczany i glikole. Mocznik ma szczególną rolę w pielęgnacji skóry, zwłaszcza suchej, z nadmiernym rogowaceniem i atopowej.

§  substancje syntetyczne oraz pochodzenia roślinnego. Jest to szeroka grupa związków: trójglicerydy, ceramidy, cholesterol, kwas linolowy i linolenowy, kwas γ- linolenowy (oleje z nasion wiesiołka, ogórecznika lekarskiego), oleje z kiełków pszenicy, migdałów awokado, orzechów makadamia i innych. Oleje roślinne są cenne ze względu na obecność w nich niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, które uzupełniają ceramidy naskórka i biorą udział w procesach regeneracyjnych.

Rolą emolientów jest zmniejszenie suchości skóry i wtórnie zredukowanie świądu, przywrócenie równowagi kwasowo - wodno - lipidowej skóry, ograniczenie parowania wody z naskórka i zatrzymanie wody w skórze właściwej, wygładzenie powierzchni skóry. Wykorzystuje się je do pielęgnacji, ale również do wspomagania leczenia chorób skóry, w tym atopowego zapalenia skóry (AZS).

III.                Atopowe zapalenie skóry (AZS) 

AZS jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry występującą na podłożu atopii. Jest diagnozowana na podstawie wywiadu i obrazu zmian skórnych. W diagnostyce laboratoryjnej wykorzystuje się badania: ogólny poziom IgE, określenie poziomu specyficznych IgE przeciwko alergenom, zarówno pokarmowych i wziewnych, testy skórne PRICK, testy płatkowe z konkretnymi alergenami pokarmowymi. Najbardziej wiarygodnym testem jest podwójnie ślepa próba z pokarmem. Badania te są badaniami pomocniczymi i nie muszą rozstrzygać o rozpoznaniu.

W ostatnich latach uważa się, że bardzo ważną przyczyną powstawania zmian skórnych jest defekt bariery skórno- naskórkowej pacjenta obciążonego atopią. Niedobór białek strukturalnych naskórka (filagryna) i lipidów (ceramidy, skwalen) jest odpowiedzialny za większą przepuszczalność naskórka, zarówno dla alergenów powietrznopochodnych (kurz, roztocza, pyłki drzew, traw), jak i ogólnie pojętych, zanieczyszczeń środowiskowych. W leczeniu AZS bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej i stosowanie emolientów. Skórę atopową należy traktować tak jak skórę niemowlęcia. Kosmetyki przeznaczone do higieny powinny zawierać minimalną ilość składników chemicznych, konserwantów, substancji zapachowych. Emolienty stosuje się zarówno jako wspomaganie leczenia zewnętrznego preparatami glikokortykosteroidowymi (GKS) czy antybiotykami zewnętrznymi, jak również jako podstawowe leczenie w okresie remisji.  Prawidłowe nawilżenie skóry w trakcie zaostrzeń pozwala na zredukowanie, np. do 1x dziennie, częstości aplikacji leków. W okresach remisji emolienty są leczeniem podstawowym skóry atopowej. Rodzaj emolientu polecanego pacjentowi zależy od: wieku pacjenta, lokalizacji zmian skórnych i nasilenia objawów.  Każdy pacjent z AZS ma indywidualną ich tolerancję i dlatego należy zebrać dokładny wywiad przed zaleceniem danego preparatu.

Wiek a zmiany skórne

Objawy choroby i ich lokalizacja zależą od wieku pacjenta. Wyróżnia się 3 okresy AZS:

§  Okres niemowlęcy i wczesnodziecięcy (3 m. ż. - 4 r.ż.). W tym wieku AZS przebiega w większości w nasilonej formie, często zajęta jest cała skóra. Mówimy wówczas o erytrodermii.

§  Okres dziecięcy (4 – 12 r.ż.) - może być kontynuacją z poprzednich lat lub objawy mogą powstać „de novo”. Pojawia się charakterystyczna lokalizacja zmian skórnych - zajęte są doły podkolanowe, łokciowe, nadgarstki i twarz i szyja.

§  Okres wieku młodzieńczego i dorosłych - cechuje się występowaniem zmian skórnych głównie na twarzy, szyi i górnej połowie tułowia. Zmiany skórne w większości są prowokowane emocjami i stresem.

Dominującym objawem skórnym jest suchość i nadmierne rogowacenie. Zmiany skórne zaczynają się od powstania rumienia z silnie swędzącą powierzchnią. Na skutek niekontrolowanego drapania pojawiają się nadżerki, pęcherzyki, sączące powierzchnie, strupy. Sączące powierzchnie mogą ulec zakażeniu bakteryjnemu, wirusowemu lub grzybiczemu.

Pielęgnacja skóry atopowej u dzieci, dorosłych i osób starszych

W pielęgnacji skóry atopowej wspomnianych grup należy pamiętać:

§  wystarczająca jest krótka kąpiel pod prysznicem. Do mycia ciała najlepiej zastosować hipoalergiczny preparat w postaci płynnej lub kostce. Kąpiele wannowe stosuje się przy okazji kąpieli leczniczych - KMnO4 w nadkażeniach bakteryjnych lub z dodatkiem emulsji do kąpieli, krochmalu czy roztworu siemienia lnianego. Lecznicza kąpiel powinna trwać ok. 20 min., a temperatura wody nie przekraczać 37°C. Po delikatnym wytarciu skóry, kiedy jest jeszcze wilgotna należy zaaplikować na skórę emolient lub lek.

§  częstość nakładania emolientów w ciągu doby zależy od potrzeby skóry, nie powinno się przekraczać trzykrotnej aplikacji. U większości osób stosowanie emolientów dwa razy na dobę jest wystarczające do prawidłowego nawilżenia.

§  w okresie letnim stosuje się lekkie kremy, balsamy czy emulsje, w okresie jesienno - zimowym zalecane są kremy i maści

§  niemowlęta i małe dzieci lepiej tolerują lekkie preparaty takie jak balsamy i emulsje

§  stosowanie mocznika jest bardzo korzystne dla skóry atopowej, należy jednak uprzedzić pacjenta (rodziców/opiekunów), iż w przypadku obecności na skórze będących efektem drapania nadżerek, pojawi się uczucie pieczenia.

Wydzielanie łoju odpowiedzialnego za prawidłowe nawilżenie skóry i zachowanie podstawowych ochronnych funkcji skóry zmniejsza się wraz z wiekiem. Ok. 60 r.ż. czynność gruczołów łojowych praktycznie ustaje. Skóra traci naturalne natłuszczenie i staje się nadmiernie sucha. Jest to problem większości ludzi w tym wieku. Wraz z pojawieniem się suchości pojawia się świąd, często bardzo uciążliwy. Objawy te obniżają komfort życia osób w podeszłym wieku. Zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry tych osób podobne są jak w przypadku pozostałych wspomnianych grup. Pamiętać należy szczególnie o myciu ciała preparatem dla skóry alergicznej lub wrażliwej. Rekomenduje się również dwa razy w tygodniu kąpiel wannową z dodatkiem emolientów.

AZS  w okresie jesienno - zimowym

Nawet pacjenci ze zdrową skóra odczuwają dyskomfort w sezonie grzewczym. W tym okresie działają czynniki, które powodują przesuszenie skóry. Przede wszystkim wraz z rozpoczęciem ogrzewania mieszkania spada wilgotność powietrza, nawet do 30- 40%. W tym okresie, wraz ze spadkiem temperatury otoczenia nosimy ubrania zakrywające ciało, skóra nie ma dostępu powietrza i nie jest wystawiana na słońce. Wszystkie te czynniki są powodem pojawienia się nadmiernej suchości skóry. Najczęściej dotyczy to podudzi po stronie wyprostnej, przedramion, boków tułowia i pleców. Pojawia się drobnopłatowe złuszczanie ze świądem, nasilającym się zwłaszcza wieczorem, po kąpieli. Jeżeli wystąpią takie objawy, zalecane jest regularne, przynajmniej raz dziennie nawilżanie i natłuszczanie skóry. U osób dorosłych można stosować preparaty bardziej natłuszczające, natomiast u dzieci zaleca się preparaty nawilżające i emulsje do kąpieli.

U większości dzieci z AZS, wpływ okresu grzewczego na skórę objawia się nasileniem zmian skórnych. Dodatkowym czynnikiem prowokującym objawy jest większa obecność alergenów kurzu domowego w powietrzu i na meblach. Dlatego zwłaszcza w okresie zimowym należy regularnie stosować emolienty zarówno do ciała, jak i do kąpieli. Nie powinno się dopuszczać do przesuszania skóry, gdyż spowoduje to zwiększenie świądu zarówno dziennego, jak i nocnego. Nadmiernie przesuszony naskórek będzie przepuszczał alergeny powietrznopochodne, co doprowadzi do powstawania rumieniowych zmian skórnych.

lek. med. Lidia Ruszkowska,

dermatolog, ordynator Oddziału Dermatologii Dziecięcej w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym,

członek Warszawskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Pediatrycznego.